Навигация по сайтуНавигация по сайту

Торакоскопия.

Торакоскопия. Диагностическую торакоскопию относят к разряду малых оперативных вмешательств и выполняют в условиях операционной. В отдельных случаях, ввиду вынужденных обстоятельств, ее организуют в перевязочной отделения реаниматологии и интенсивной терапии. В специализированных торакальных хирургических клиниках оборудуют специальный торакоскопический кабинет, размещая его в операционном блоке или в непосредственной близости к нему. Это обусловлено нередко возникающей необходимостью выполнения вслед за диагностической торакоскопией экстренного хирургического вмешательства на органах грудной полости.

Под торакоскопический кабинет-операционную отводят помещение площадью 20-25 м2. Его окна должны иметь возможность надежного зашторивания, затем­нения. Оснащение предполагает все необходимое для выполнения как плановых, так и неотложных диагностических исследований, а также лечебных эндоскопических процедур и оперативных вмешательств. Сюда входят:

- торакоскоп жесткой конструкции с источником света и набором инструментов, включающих оптические телескопы прямого и бокового обзора, биопсийные щипцы, коагуляционный зонд, стержень-носитель, держатели для тампонов, щуп-манипулятор, микротроакар, аспираторы, иглы;

- операционный стол;

- столик для инструментов к торакоскопу;

- стол операционной сестры с набором стерильного материала, инструментов и укладкой для экстренной торакотомии;

- аппарат для наложения пневмоторакса;

- диатермокоагулятор;

- стерилизатор для эндоскопических приборов и инструментов;

- электроотсос;

- наркозный аппарат с набором для интубации трахеи;

- столик анестезиологической сестры;

- набор для реинфузии крови;

- набор для катетеризации подключичной вены;

- фотоаппаратура к эндоскопу.

Для выполнения торакоскопии можно использовать одну из моделей фибробронхоскопа. Длинный эластичный, легко управляемый тубус эндоскопа позволяет обследовать плевральную полость в широких пределах, а при необходимости - осуществить прицельную биопсию тканей.

К диагностической торакоскопии чаще всего прибегают при возникновении спонтанного пневмоторакса, при закрытых повреждениях или ранениях груди осложненных пневмотораксом, гемотораксом, для исключения повреждения органов средостения, перикарда. Это исследование весьма информативно в ситуациях, когда необходимо выяснить характер поражения плевральных листков при различных новообразованиях, сложно решить вопрос о целесооб­разности выполнения торакотомии, а показания, к ней представляются сомнительными.

Во всех случаях проведению диагностической торакоскопии должны предшествовать клинико-лабораторные, рентгенологические, функциональные методы обследования, а при показаниях - пункция или дренирование плевраль­ной полости. На основании этих данных могут быть выявлены изменения, зна­чительно повышающие риск исследования и даже являющиеся противопоказанием к диагностической торакотомии. В их число входят: нарушение свертываемости крови, облитерация плевральной полости, тотальный гемоторакс, гемоперикард и ранение сердца, нарушение дыхания III степени, расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы (аритмия, острая коронарная недостаточность), общее тяжелое состояние, гнойничковое поражение кожи в области груди. При сочетанных ранениях органов грудной и брюшной полостей противопоказаниями к торакоскопии являются внутрибрюшинное кровотечение и перитонит.

Выполняют диагностическую торакоскопию, используя местное обезболи­вание или под наркозом.

Местное инфильтрационное обезболивание осуществляют раствором тримекаина, лидокаина или новокаина в области, намеченной для введения инструмента. В ходе послойного введения раствора анестетика выполняют блокаду межреберных нервов двух смежных межреберий. При травмах груди анестезию дополняют загрудинной, шейной вагосимпатической и проводниковой паравертебральной (или субплевральной) блокадами.

Наркоз проводят по общим правилам внутривенным введением барбитуратов. При показаниях к ИВЛ интубируют трахею. В некоторых случаях диагно­стическую торакоскопию удобно выполнять при раздельной интубации бронхов с вентиляцией в ходе исследование одного легкого.

К общему обезболиванию прибегают в ситуациях, требующих для прове­дения диагностического исследования создания искусственного пневмоторак­са предварительным введением в плевральную полость до 2000 мл воздуха, что неизбежно сопровождается нарушением дыхания. Показанием к исследо­ванию под наркозом являются лабильность психики больного, детский возраст.

Для удобства выполнения диагностической торакоскопии и получения наиболее полной информации о характере патологических изменений в грудной полости используют различные варианты положения больных на столе.

При этом учитывают как их состояние, так и локализацию предполагаемых патологических изменений. Наиболее типичным является положение на здоро­вом боку с валиком, подложенным на уровне середины грудной клетки. Руку со стороны исследования отводят вперед и вверх, фиксируя в этом положении.

В случаях скопления в плевральной полости крови или экссудата, если их прослойка между париетальной плеврой и легким достаточно широка для безопасного выполнения торакоцентеза, предварительного наложения искусст­венного пневмоторакса не требуется,

Место введения троакара для последующего проведения через его гиль­зу торакоскопа определяют с учетом локализации наиболее выраженных патологических изменений в грудной полости. При этом принимают во внимание хоро­шо известные ориентиры, определяющие наиболее удобные, анатомически обоснованные места, предложенные для этой цели. Для правой плевральной полости они расположены в III или IV межреберье по задней подмышечной линии, для левой - во II или III межреберье по передней подмышечном линии.

В случаях тотального пневмоторакса, ранений и закрытых травм груди с повреждением внутренних органов, торакоскоп предпочтительнее вводить через IV или V межреберье по средней подмышечной линии.

При закрытых травмах груди торакоцентез выполняют вблизи основного очага повреждения - на удалении от него на одно-два межреберья, но не через зону наибольших патологических изменений.

При проникающих ранениях груди для торакоскопии используют только отдельный доступ: проведение инструмента через рану опасно - ввиду возмож­ности внесения с гильзой троакара инфекции в плевральную полость с развитием в последующем тяжелых гнойных осложнений. Кроме того, проведение торакоскопа через рану всегда затрудняет точную оценку ее характера, не позволяет установить источник кровотечения, а в случае его самостоятельной остановки может привести к смещению тромба с кровеносного сосуда и стать причиной рецидива кровотечения. Если рана груди проецируется на купол диафрагмы или перикард, то введение в нее торакоскопа в диагностическом отношении малоинформативно.

У пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди и живота, когда первоочередной задачей является выполнение лапаротомии, могут возникнуть затруднения с оценкой характера внутригрудных изменений, показаний к выполнению торакотомии. В подобных ситуациях О. М. Авиловой (1986) пред­ложен и разработан прием диагностической торакоскопии через диафрагму.

При этом после устранения повреждений органов брюшной полости выполняют наложение искусственного пневмоторакса. Вблизи предполагаемой зоны повреждения органов грудной полости на диафрагме намечают место прокола троакаром. При отсутствии признаков локальных изменений в грудной полости доступ для диагностической торакоскопии выполняют через диафрагму на расстоянии 4-5см от места ее прикрепления к грудной стенке в проекции передней подмышечной линии. К правой плевральной полости доступ может быть облегчен частичным рассечением серповидной связки печени.

Если в диафрагме имеется раневой дефект или разрыв, то торакоскоп проводят через образовавшееся отверстие. Для удобства введения и предох­ранения от случайного повреждения троакаром легкого диафрагму предварительно прошивают П-образным швом-держалкой, за который оттягивают ее книзу. Противопоказанием к введению торакоскопа в грудную полость через диафрагму является перитонит.

Диагностические возможности торакоскопии зависят от времени, прошед­шего от начала заболевания или травмы, надежности обезболивания, выбора места введения торакоскопа, а также доступности обзору и обследованию осматриваемой поверхности, степени коллапса легкого, наличия или отсутствия сращений. Ценность информации, получаемой при исследовании, определяется методичностью и последовательностью выполнения каждого ее этапа. Внутреннюю поверхность грудной стенки и органы грудной полости следует осматри­вать в определенном порядке: купол плевры; реберно-грудинную, реберную, реберно-позвоночную ее поверхности; легкое - по сегментам; диафрагму; области верхнего, переднего нижнего и заднего средостения.

При обнаружении в плевральной полости у пострадавших от травм или ранений более 300 мл крови ее аспирируют и используют для реинфузии. Для этого с помощью торакоскопа, под контролем зрения дренажную трубку подво­дят к месту максимального скопления крови.

В ходе торакоскопической диагностики выполняют «инструментальную пальпацию», частичное оттеснение органов грудной полости, зондирование, прицельную пункцию, биопсию, взятие материала для цитологического и бактериологического изучения.

Для распознавания бронхиальных свищей, выяснения нарушения целости воздухоносных путей, наличия дефектов в стенке пищевода используют дополнительные диагностические приемы: хромобронхоторакоскопию и хромоэзофагоскопию. Они состоят во введении в просвет бронхиального дерева (при исследовании под наркозом) или приеме через рот раствора метиленового синего. Наблюдаемое через торакоскоп поступление красителя в плевральную полость достоверно указывает на наличие сквозного дефекта и его местополо­жение.

Опытный исследователь может получить при диагностической торакоскопии объем информации, сходный с устанавливаемым в ходе диагностической торакотомии.

Опубликовано: 02.04.2008 в 13:17

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: